妊娠合并再生障碍性贫血的症状是什么？妊娠合并再生障碍性贫血怎么治疗？

　　一 发病原因

　　再生障碍性贫血的较为复杂 半数病人系原因不明的原发性再生障碍性贫血。好发于青壮年 占全部病例的70％以上 少数女性再生障碍性贫血病人在妊娠期发病 分娩后缓解 再次妊娠时再发。动物实验证明 大剂量雌激素可抑制骨髓造血功能 因此 有人认为再生障碍性贫血与妊娠有关。但是多数学者认为妊娠和再生障碍性贫血两者之间并无必然的联系而是偶然巧合。继发性再生障碍性贫血常与以下因素有关：

　　1 物理 化学因素

? ? ? 长期接触苯及其衍生物 有机磷 农药 汽油 砷 汞以及各种电离辐射 如X线 放射性核素 核污染 核泄漏等均可影响骨髓的造血功能 受损的程度取决于该物质的剂量 种类 强度和造血组织受损的范围 时间长短和机体本身的状态 妊娠妇女对这些物理 化学因素往往表现出较强的敏感性。

　　2 药物因素

? ? ? 据报道几乎50％的再生障碍性贫血病人发病与药物有关 在药物引起的血液病中以再生障碍性贫血发病率最高 病情最为严重 病死率在50％左右 而且停药后常需几个月 甚至数年才能恢复。药物可能直接抑制了骨髓的造血功能 也可能由于敏感而发生了意外的特应性反应。1968～1973年WHO调查结果显示 引起再生障碍性贫血的主要药物有9种：即保泰松 羟基保泰松 氯霉素 吲哚美辛(消炎痛) sodiumoaurothiomate 甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶) 磺胺甲唑 苯妥英钠。

　　3 感染因素

? ? ? 各种急慢性感染包括细菌性 寄生虫及病毒感染等。关于肝炎后再生障碍性贫血的问题 自1955年首次报道以来 不断有文献论及。研究资料表明 再生障碍性贫血多发生在肝炎好转或痊愈阶段 常见于甲肝 也可见于乙肝或丙肝。妊娠期间的生理变化也可能使再生障碍性贫血病情加重 造成不良的预后；也可能与病毒干扰了肝细胞核蛋白合成 使之不能分化为成熟细胞有关。

　　4 其他因素

? ? ? 部分再生障碍性贫血病人与免疫机制存在一定关系。有的与遗传因素有关。如遗传性再生不良性贫血(fanconianemia)是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病 除骨髓增生不良而外 可伴有多种先天性畸形和染色体异常。

　　二 发病机制

　　再障的主要发病环节在于异常免疫反应 造血干细胞数量减少和(或)功能异常 支持造血的微环境缺陷亦介入了再障的发生发展过程。

　　1 异常免疫反应

? ? ? 损伤造血干祖细胞多种研究表明 T淋巴细胞数量及功能的异常及其所造成细胞因子的分泌失调与再障 尤其重型再障发病密切相关 表现临床上有些患者为做骨髓移植 先用药物抑制免疫 用药后 未输骨髓前患者的造血功能即恢复；急性再障可对多种免疫抑制剂如抗淋巴细胞球蛋白 环孢素等的治疗有效。在再障患者尤其SAA骨髓和外周血的CD8T淋巴细胞集落增高 T淋巴细胞数增加 其亚群CD3 CDT淋巴细胞比例增高 而CD4T淋巴细胞减少 CD4/CD8比值降低 T淋巴细胞处于激活状态 免疫介导的再障患者有特异的 针对某些特定抗原的寡克隆T淋巴细胞的增殖 结果异常的T淋巴细胞可直接抑制骨髓细胞的生长；或分泌多种造血负调控因子 如IL-2 巨噬细胞炎症蛋白(MIP)-1a 肿瘤坏死因子α γ干扰素可抑制造血干/祖细胞造血；另外 负性造血调控因子如肿瘤坏死因子。α γ干扰素产生过多可上调Fas及Fas-L途径的凋亡 使骨髓CD34细胞大量凋亡也是导致造血功能衰竭的重要原因。

　　2 造血干细胞

? ? ? 减少或缺陷大量实验研究证实造血干细胞缺乏或有缺陷是再障的主要发病机制之一。再障患者骨髓CD34细胞明显减少；用培养的方法证明其骨髓和血中粒-单核细胞集落生成单位(CFU-GM) 红细胞集落生成单位(CFU-E) 巨核细胞集落生成单位(CFU-Meg)都减少。同基因造血干细胞移植成功 正常造血功能很快恢复 均证实再障时干细胞的缺乏。

　　3 造血微环境的缺陷

? ? ? 造血微环境是指造血组织中支持造血的结构成分 造血细胞是在基质细胞形成的网状支架中增殖和分化。体外实验显示再障患者骨髓基质细胞培养成纤维细胞集落生成单位(CFU-F)也减少；临床上也有因输入同基因骨髓不能恢复造血功能的患者 也说明这些患者的病变不在干细胞。

　　1 孕妇血液相对稀释 使贫血加重 易发生贫血性心脏病 甚至发生心力衰竭。

　　2 由于血小板数量减少和质的异常 以及血管壁脆性及通透性增加 可引起鼻 胃肠道黏膜等出血。

　　3 由于周围血中粒细胞 单核细胞及丙种球蛋白减少 淋巴组织萎缩 使患者防御功能低下 易合并感染。

　　4 再障孕妇易发生妊高征 使病情进一步加重。分娩后宫腔内胎盘剥离创面易发生感染 甚至引起败血症。

　　1 贫血一般为进行性贫血 主要是骨髓造血功能衰竭所致 少数病人可能存在无效性红细胞生成现象 即骨髓尚有一定的造血功能 但生成的幼红细胞从骨髓释放到周围血之前已被破坏。

　　2 出血主要因血小板生成障碍所致 可发生在皮肤 牙龈 鼻 胎盘 消化道等各内脏器官和颅脑部。

　　3 感染产后的出血和创伤很容易发生产道或全身性感染 主要因粒细胞和单核细胞减少 机体的防御功能下降所致 此外也和γ-球蛋白减少和淋巴组织萎缩有关 产后感染是造成再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

　　妊娠合并再生障碍性贫血预防：虽然再生障碍性贫血不是妊娠的禁忌证 但在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多 对于再生障碍性贫血病人的妊娠和分娩问题 必须给予足够的重视和认真考虑。一般认为 再生障碍性贫血病人病情未缓解者应严格避孕 不宜妊娠。

　　1 外周血

　　几乎所有患者有全血细胞减少 重型者白细胞降至1.0×109/L 淋巴细胞比例增多 60％以上 中性粒细胞极度减少 极度重型再障 中性粒细胞少于0.2×109/L 血小板可少于10×109/L 网织红细胞少于1％ 甚至为0 慢性型 白细胞多数在2.0×109/L 中性粒细胞25％左右 血小板在(10～20)×109/L 网织红细胞多>1％ 血红蛋白多在60g/L左右。

　　2 骨髓象和骨髓活检

　　是诊断再障的主要依据 重型再障 肉眼观察骨髓液有较多的油滴 多数病例多部位骨髓增生低下 粒 红细胞减少 不易找到巨核细胞 非造血细胞如浆细胞 组织嗜碱性细胞 网状细胞 淋巴细胞增多 骨髓小粒造血细胞所占面积比率少于20％ 慢性再障 胸骨和脊突增生活跃 髂骨多增生减低 增生减低部位同重型再障 增生活跃的部位红细胞系增多 且晚幼红细胞增多 但巨核细胞减少 淋巴细胞比例增多 骨髓活检造血面积少于50％。

　　根据临床表现 选择心电图 B超 生化 肝肾功能检查。

　　本病患者多进食一些能够帮助血液再生的食物 如多吃些含铁的食物 同时注意休息 均衡营养 这样可以帮助患者得到更好的康复。

　　一 治疗

　　1 妊娠期贫血治疗。

　　2 分娩期尽量经阴道分娩 缩短第2产程 防止第2产程用力过度 造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产 防止产伤 产后仔细检查软产道 认真缝合伤口 防止产道血肿形成。有产科手术指征者行剖宫产术时一并将子宫切除为宜 以免引起产后出血及产褥感染。

　　3 产褥期继续支持疗法：应用宫缩剂加强宫缩 预防产后出血；应用广谱抗生素预防感染。

　　二 预后

　　关于再生障碍性贫血和妊娠的关系 目前大多数学者认为：妊娠不是再生障碍性贫血的 不诱发或促进再生障碍性贫血的发生 妊娠合并再生障碍性贫血往往是两者在妊娠时的偶合 或者有的病人妊娠前就已发病 妊娠以后病情加重才被认识而诊断。因此 不是所有再生障碍性贫血病人必须终止妊娠。但是 大量临床资料表明：再生障碍性贫血对妊娠可造成种种不利影响；妊娠合并再生障碍性贫血时 妊娠期高血压疾病发生率高且发病早 病情重 容易发生心衰和胎盘早剥 容易发生流产 早产 胎死宫内 胎儿生长受限等。产后出血和感染率发生率高 是妊娠合并再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

　　如果妊娠后血红蛋白

　　一般认为 孕期血红蛋白>60g/L对胎儿影响不大。分娩后能存活的新生儿 一般血象正常 极少发生再障。血红蛋白≤60g/L者可导致流产 早产 胎儿生长受限 死胎及死产。

　　再障的预后与其类型有关。重型和非常重型AA治疗困难 死亡率高 急性再障多于发病1年内死亡 颅内出血和严重感染是最常见死因。慢性再障经积极治疗后有30％～50％的患者可以治愈。